אני החתום מטה נותן לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני/נו כמשמעותו לתנאי הצטרפות להסדר כרטיסי האשראי בסכומים
ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם באמצעים מגנטיים או רשימות על ידי "כלל חברה לביטוח בע"מ" ואשר מספר הכרטיס שלי
יהא נקוב בהן ולרבות לצורך ביצוע תוספות, שינויים וחידושים של הפוליסה שבנדון.
לא תחול עליכם אחריות בקשר לאי אספקתם, טיבם או איכותם של שירותי ביטוח שנרכשו באמצעות הכרטיס הנ"ל בין על ידי
הרשאה זו, ובין אחרת, ואתם לא תהיו חייבים לנקוט בצעדים כלשהם נגד "כלל חברה לביטוח בע"מ" בקשר לטענות שיהיו לי אם יהיו.
ידוע לי/לנו כי הוראה זו ניתנת לביטול על ידי הודעה ממני/מאיתנו בכתב ל-כלל חברה לביטוח בע"מ שתיכנס לתוקף שבוע ימים
מיום קבלתה בחברה.
ידוע לי/לנו כי שובר זה נחתם על ידי/ידינו בלי לנקוב במספר תשלומים וסכומיהם וכי הרשאה זו תהא בתוקף גם לכרטיס שיונפק
כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה.
ידוע לי/לנו כי כלל חברה לביטוח בע"מ רשאית להוציאני מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה ולהודיעני על כך לאחר קבלת
החלטתה.